Studi Prospektif Modifikasi Hernioplastik Stoppa Prosedur pada Hernia Inguinalis bilateral
tahun 2006 s/d 2008
di Surabaya

PENDAHULUAN
Hernioplastik metode Stoppa untuk penanganan hernia inguinalis pertama kali dilakukan pada tahun 1975, dengan cara menggunakan prostese mesh lebar pada preperitoneal, tekhnik pendekatan melalui dinding posterior, .secara prinsip penanganan penederita hernia inguinal cara ini termasuk penanganan secara free tension hernioraphi. Sebagai gold standart untuk penanganan hernia inguinal yang dianut sampai saat ini adalah tehnik hernioplastik Lichtenstein dengan menggunakan mess sebagai penguat. Apapun cara yang digunakan baik penanganan secara tehnik repair hernioplastik ataupun cara free tention repair dengan penggunaan mess memiliki potensi residif yang disebabkan oleh karena kesalahan dalam tehnik penjahitan ataupun pemilihan ukuran mess ataupun penempatan yang kurang tepat atau bias juga karena terjadinya infeksi dan hematom akibat perdarahan daerah operasi. Demikian juga terjadinya residif bisa terjadi pada hernioplastik dengan minimal invasife. Penanganan hernia inguinal bilateral memiliki permasalahan sendiri, karena akan memiliki dua luka operasi yang tentunya akan mengganggu kenyamanan penderita, demikian juga pada penderita yang sudah diprediksi akan mengalami kekambuhan seperti pada obesitas ataupun penderita dengan riwayat batuk kronis. Hernioplastik stoppa menjadi alternative untuk dapat mengatasi permasalahan ini, akan tetapi tehnik stoppa klasik jarang dikerjakan oleh ahli bedah karena dianggap lebih sulit dan memiliki potensi komplikasi paska operasi, disamping itu juga memerlukan mess yang sangat lebar sehingga secara ekonomis sangat memberatkan penderita. Hal ini yang menjadi penyebab metode stoppa tidak lajim digunakan oleh ahli bedah.



Hernia Inguinalis residif merupakan masalah yang cukup rumit dibidang pembedahan, walaupun teknik pembedahan saat ini sedemikian maju dan berkembang . Berdasarkan data register yang ada di Eropa angka residif pada tindakan pembedahan mencapai 16-18 persen pada repair primer hernia dengan berbagai variasi teknik, Tindakan operasi pada hernia residif dengan teknik pembedahan yang terus berkembang angka kekambuhan ulang lebih dari 30 persen dari data yang dilaporkan. Meningkatnya penggunaan prostesa mesh menurunkan angka kekambuhan, akan tetapi tehnik pembedahan yang sering dilakukan saat ini melalui anterior approach merupakan cara yang kurang menguntungkan, karena akan membuka skar operasi sebelumnya dengan resiko kerusakan pada pembuluh darah testis dan nervus sensoris. Operasi ulang dengan teknik preperitoneal approach secara terbuka menjadi alternative pilihan permasalan ini. Hernioplastik stoppa procedure menjadi pilihan teknik yang terus berkembang untuk penanganan hernia inguinalis yang komplek atau yang multiresidif dengan cara pemasangan prostese mesh yang lebar dirongga preperitoneal pada hernia inguinalis bilateral , sedangkan pada yang residif unilateral dengan menggunakan procedure Wantz, kedua teknik sama-sama menggunakan Giant prostetik reinforcement pada sakus visceralis dengan menempatkan mesh berukuran 30 x30 cm, sedangkan modifikasi Stoppa prosedur yang dilakukan di RSUD Dr. Soetomo dan RSAL Ramelan Surabaya dengan memenggunakan prostetik mesh berukuran 10 x 15 cm dua buah tidak dalam satu kesatuan, keuntungan cara ini adalah apabila ada permasalahan dengan sisi operasi sisi lainnya tidak perlu dilepas, disamping itu juga karena ukuran mesh yang lebih kecil memerlukan biaya yang lebih murah.


PASIEN DAN METODE
Pasien
Tigapuluh lima penderita hernia inguinalis laki-laki dewasa yang memenuhi indikasi untuk dilakukan hernioplastik stoppa prosedur, yaitu hernia inguinalis bilateral dan hernia inguinalis bilateral residif dengan resiko operasi ASA I dan II. Setuju untuk dilakukan tindakan pembedahan. Pembiusan dilakukan dengan regional anestesi ataupun anestesi umum bila diperlukan. Tindakan pembedahan dilakukan oleh konsultan bedah digestive dan trainee bedah digestive

Tehnik Pembedahan.
Adapun tahapan tehnik pembedahan pada hernioplastik modifikasi Stoppa prosedur adalah sebagai berikut :
1. Penderita diposisikan terlentang dalam pembiusan
2. Desinfeksi daerah operasi dengan betadine 10 %
3. insisi midline infraumbilical sekitar 5-6 cm sampai mencapai lapisan preperitoneal
4. diseksi daerah retropubik dari cavum Riezi di depan bladder sepanjang prostat
5. diseksi kelateral dibelakang m. rectus dan pembuluh epigastric pada rongga retro inguinal sepanjang m. psoas mayor
6. kantung hernia direk dibalik dengan jahitan pulstring bila kantungnya besar
7. kantung hernia indirek dibuka dan secara tumpul dipisahkan dari spermatic cord, isi spermatic cord dsisihkan, rawat perdarahan
8. dilakukan pemasangan mesh dan kemudian dilanjutkan pada hernia kontra lateral
9. mesh dijahitkan pada pada tuberkulum pubikum untuk mencegah dislikasi mesh
10. Bila diperlukan pasang satu buah drain hisap
11. luka operasi dijahit lapis demi lapis

Metode
studi ini menggunakan prospektif kohort dengan mengikuti dari awal dan periode waktu yang lebih lama pada 35 kasus pertama penggunaan hernioplastik teknik Stoppa prosedur di RSUD Dr. Soetomo dan RSAL Ramelan Surabaya. Sejak Januari 2006 sampai dengan Juni 2008



Evaluasi paska operasi
Paska operasi dilakukan evaluasi yang meliputi terjadinya hematome dan infeksi daerah operasi, nyeri paska operasi, serta komplikasi lainnya yang mungkin terjadi akibat suatu tindakan pembedahan dan angka kekambuhan selama 6 bulan , evaluasi dilakukan di ruangan, poli bedah dan komunikasi melalui sarana komunikasi .Sebelum keluar rumah sakit seluruh penderita mendapat instruksi untuk segera kembali kerumah sakit apabila mengalami demam, nyeri pada luka operasi ataupun daerah inguinal, kemerahan daerah operasi, hematome, ataupun bengkak pada skrotum. Sedangkan dipoli bedah dilakukan evaluasi untuk mencari tanda kemerahan daerah operasi, seroma, hematom, peradangan atau tanda infeksi didaerah umbilkal ataupun inguinal.

HASIL PENELITIAN
Dari 35 penderita yang telah dilakukan pembedahan sejak periode 2006 sampai dengan 2008 didapatkan rata-rata usia penderita adalah …….( tabel 1). Diagnosa sebelum operasi didapatkan …penderita dengan hernia inguinalis bilateral primer, ….penderita hernia inguinalis bilateral residif bilateral dan …….. penderita hernia inguinalis bilateral residif pada satu sisi (tabel 2). Komplikasi yang terjadi paska operasi 2 penderita mengalami kekambuhan pada satu sisi operasi selama periode 6 bulan evaluasi, satu penderita mengalami seroma yang tidak memerlukan pembedahan ulang dan satu penderita mengalami infeksi luka operasi(tabel 3) dan setelah dilakuakan perawatan hasilnya baik kecuali yang mengalami kekambuhan dilakukan operasi ulang setelah mendapat persetujuan tindakan pembedahan, tidak ada penderita yang mengalami keluhan nyeri hebat setelah operasi ataupun selama evaluasi paska pembedahan (tabel 3). Lama rawat inap setelah operasi 2,3 hari (tabel 4). Dari 35 penderita yang dilakukan prosedur modifikasi Stoppa semuanya dapat pulang dari rumah sakit tidak didapatkan penderita yang meninggal karena dilakukan prosedur operasi ini.

IV PEMBAHASAN


Modifikasi hernioplastik Stoppa prosedur atau Giant prosthetic reinforcement of the visceral Sac (GPRVS) adalah melakukan modifikasi dengan menggunakan 2 buah prostese mesh terpisah dan lebih kecil dari mesh yang digunakan untuk stoppa yang klasik dan tanpa memerlukan fiksasi mesh ke fascia ataupun dinding perut untuk mencegah dislokasi mesh, serta penggunaan drain hanya bila diperlukan. Kami menggunakan cara seperti ini sejak bulan Juni 2006 dengan indikasi hernia inguinalis bilateral ataupun hernia inguinalis bilateral yang mengalami residif. Prinsip utama cara ini adalah menerapkan prinsip hukum pascal, yaitu dengan pemasangan prostese mesh yang memperkuat dinding perut bawah, melalui pendekatan anatomis yang baik yang tidak mengganggu struktur lipat paha, meski pada kasus yang mengalami riwayat operasi sebelumnya.
Terjadinya kekambuhan pada awal operasi cara ini disebabkan kurang tepatnya ukuran protese mesh serta penempatan nya yang berpotensi terjdi dislokasi dari mesh tersebut, ini terjadi pada awal penggunaan modifikasi stoppa akibat kurang terlatihnya tenaga pembedah, ini bisa dilihat periode berikutnya sudah tidak ada yang mengalami kekambuhan. Terjadinya seroma ataupun hematom karena saat melakukan diseksi kurang berhati-hati, demikian juga infeksi yang terjadi karena penderita tidak melakukan kontrol paska operasi ditempat yang ditentukan dan berobat ke Puskesmas. Pada dasarnya penggunaan hernioplastik Stoppa lebih diutamakan untuk repair seluruh hernia inguinal yang berpotensi residif termasuk pada penderita gemuk dengan distensi abdomen dan pasien dengan bronchitis kronis, secara khusus ditujukan pada hernia yang mengalami residif atau multi residif dan penderita umur lebih dari 50 tahun dan hernia bilateral. Mekanisme terjadinya residif pada preperitoneal herniorhapy. Perubahan tehnik penjahitan dan penggunaan mess dari yang kecil sampai dengan yang besar untuk mencegah terjadinya tempat yang berpotensi terjadinya hernia residif sangat dipengaruhi oleh tingginya angka rekurensi pada hernioraphi. Pada dasarnya terjadinya rekurensi disebabkan oleh kekuatan aproksimasi jahitan defek fascia yang juga dipengaruhi oleh defek fundamental oleh karena metabolisme kolagen berupa abnormalitas pada fascia transversalis dan fascia endopelvic. Penyebab lainnya dari terjadinya rekurensi oleh karena ukuran mess yang terlalu kecil dan penempatan mess yang kurang tepat ataupun karena adanya infeksi ataupun hematome


Secara prinsip pemilihan cara penanganan hernia adalah menghindari terjadinya nyeri paska operasi, mencegah terjadinya infeksi ataupun hematom daerah operasi serta terjadinya kekambuhan, untuk itu kami mencoba melakukan modifikasi tehnik hernioplastik stoppa dengan cara menggunakan dua buah mess secara terpisah untuk hernia bilateral, tehnik diseksi preperitoneal secara tumpul lebih berhati-hati dan hanya melakukan fiksasi mess pada tuberkulum pubikum dengan satu jahitan tanpa memerlukan penjahitan mess pada muskulus psoas dan dinding perut untuk mencegah lesi organ ataupun perdarahan, disamping itu juga penggunaan drain hanya bila dianggap perlu, dan pembiusan secara regional. Prosedur penanganan hernia dengan modifikasi Stoppa seperti ini sudah dilakukan sejak periode juni 2006 dan sampai saat ini sudah dilakukan pada 35 penderita yang dirawat di RSUD Dr SOETOMO. Dan RSAL Dr Ramelan Surabaya. Prostese mess yang digunakan berukuran minimal 15 x 10 cm, dan sebagian menggunakan mess berukuran 15 x 15 cm pada penderita yang gemuk. Semua penderita dievaluasi sampai dengan 6 bulan paska operasi, evaluasi yang dilakukan meliputi usia, diagnosa,riwayat operasi sebelumnya lama operasi, penggunaan drain, angka rekurensi selama 6 bulan, nyeri paska operasi, infeksi dan hematom paska operasi. .Prosedur pembedahan dilakukan oleh senior bedah digestive dan treinee bedah digestive, evaluasi dilakukan dipoli bedah dan sebagian penderita melalui komunikasi telepon. Standar untuk merepair hernia inguinal sampai saat ini adalah tehnik Lichtenstein. Banyak teknik yang telah digambarkan oleh berbagai penulis, tension free rapair yang menggunakan bahan-bahan sintetik prostetik untuk memperkuat kembali dinding inguinal posterior. Bahan- bahan prostetik sekarang disposible, memiliki bioreaktivitas yang baik, dengan fibroplasias yang efisien, mengurangi nyeri post operatif, dan secara bermakna mengurangi frekuensi rekurensi dan periode penyembuhan.

IV KESIMPULAN
1. Semua tehnik repair hernia inguinalis secara traddisional maupun tehnik modern memiliki kemungkinan terjadinya kekambuhan.
2. Modifikasi stoppa prosedur dapat dilakukan pada penanganan hernia inguinalis yang residif ataupun pada operasi hernia yang berpotensi untuk terjadinya kekambuhan oleh karena obesitas ataupun batuk kronis.

3. Modifikasi stoppa prosedur memiliki keunggulan dari sisi luka operasi, lama operasi, dan kemungkinan terjadinya komplikasi organ dibandingkan metode lichtensteen pada penanganan hernia residif, multi residif dan bilateral,

Daftar Pustaka.